رادیوتراپی استریوتاکتیک؛ تحولی در درمان متاستاز‌های مغزی و فلوچارت برخورد با بیماران مختلف مبتلا به متاستاز مغزی

دکتر پوریا عادلی متخصص رادیوانکولوژی: متاستازهای مغزی، شایع‌ترین تومورهای مغزی در بزرگسالان محسوب می‌شوند؛ ضایعاتی ثانویه که از سرطان‌های اولیه در اندام‌های دیگر به مغز گسترش می‌یابند. طی سال‌های اخیر، پیشرفت‌های چشمگیری در روش‌های غیرتهاجمی درمان این بیماران حاصل شده است. یکی از برجسته‌ترین این روش‌ها، رادیوسرجری استریوتاکتیک (Stereotactic Radiosurgery یا SRS) است که امروزه به یکی از ارکان اصلی درمان متاستازهای مغزی بدل شده است.

در مقاله‌ای که به‌تازگی در مجله Nature Reviews Clinical Oncology منتشر شده، متخصصان برجسته این حوزه نگاهی جامع به آخرین پیشرفت‌ها، فرصت‌ها و چالش‌های پیش روی درمان با SRS انداخته‌اند. در این یادداشت، مروری داریم بر مهم‌ترین نکات مطرح‌شده در این مقاله.

فناوری‌هایی که درمان را متحول کردند

SRS تکنیکی پیشرفته است که با استفاده از پرتوهای پرانرژی، با دقتی بالا و به‌شکل هدفمند بافت‌های سرطانی را بدون نیاز به جراحی باز هدف قرار می‌دهد. پیشرفت‌هایی همچون MRI با وضوح بالا، PET پیشرفته، نرم‌افزارهای دقیق برنامه‌ریزی پرتودرمانی و ابزارهای مدرن فیکساسیون بیماران، موجب شده‌اند تا SRS نسبت به گذشته دقیق‌تر، ایمن‌تر و برای دامنه‌

وسیع‌تری از بیماران قابل استفاده باشد.

یکی از تحولات کلیدی، رفع محدودیت در تعداد متاستازهای قابل درمان با SRS است. اگرچه در گذشته تنها بیمارانی با ۱ تا ۴ متاستاز واجد شرایط تلقی می‌شدند، امروزه با توجه به حجم کلی تومور، حتی بیماران دارای ۱۰ یا تعداد بیشتری از ضایعات نیز می‌توانند تحت این درمان قرار گیرند.

SRS چندمرحله‌ای؛ راهکاری برای متاستازهای بزرگ

در برخی موارد، اندازه بزرگ ضایعات یا نزدیکی آن‌ها به ساختارهای حیاتی مغز، مانعی برای تجویز پرتوی با دوز بالا در یک جلسه است. SRS چندمرحله‌ای (Fractionated SRS) پاسخی نوین به این چالش است؛ روشی که در آن دوز کلی درمان در چند نوبت تجویز می‌شود. این تکنیک نه‌تنها احتمال نکروز پرتویی را کاهش می‌دهد، بلکه به بافت سالم اطراف نیز آسیب کمتری وارد می‌کند. هرچند تعیین دوز و زمان‌بندی بهینه هنوز در حال بررسی است، اما نتایج اولیه نویدبخش هستند.

SRS پیش از جراحی؛ رویکردی نوین با مزایای چندگانه

در گذشته، پرتودرمانی معمولاً پس از جراحی تومور انجام می‌شد. اما رویکرد نئوادجوانت SRS (یعنی پرتودرمانی پیش از جراحی)، به‌سرعت جایگاه خود را در درمان بالینی یافته است. از مزایای این روش می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

• هدف‌گیری دقیق‌تر ضایعه، پیش از تخلیه جراحی

• کاهش خطر پخش تومور در مایع مغزی‌نخاعی

• حذف تأخیر در آغاز پرتودرمانی پس از جراحی

چالش تشخیصی: عود تومور یا نکروز پرتویی؟

پس از SRS، در برخی بیماران در تصویربرداری ضایعاتی دیده می‌شود که تشخیص عود واقعی تومور از نکروز ناشی از پرتودرمانی را دشوار می‌سازد. این تمایز حیاتی است، چرا که راهبرد درمانی را به‌طور کامل تغییر می‌دهد. در حال حاضر، PET با ردیاب‌های تخصصی، MRI دینامیک و تکنیک‌های مبتنی بر هوش مصنوعی برای تحلیل دقیق‌تر تصاویر در حال توسعه هستند تا ابزارهای تشخیصی قابل اعتماد‌تری فراهم شود.

SRS و درمان‌های سیستمیک؛ هم‌افزا یا رقیب؟

با گسترش استفاده از درمان‌های هدفمند و ایمونوتراپی در خط اول سرطان‌ها، پرسش‌هایی درباره ترکیب بهینه SRS با درمان‌های سیستمیک مطرح شده است. داروهایی مانند مهارکننده‌های EGFR، ALK و PD-1 توان عبور از سد خونی-مغزی را دارند. مطالعات اولیه نشان داده‌اند که ترکیب SRS با ایمونوتراپی می‌تواند اثرات ضدتوموری را تقویت کند. با این حال، همچنان زمان‌بندی مناسب این ترکیب (پیش یا پس از درمان سیستمیک) در حال بررسی است.

مدیریت چندتخصصی؛ الزام درمان در عصر نوین

نویسندگان مقاله تأکید دارند که مدیریت مؤثر متاستازهای مغزی نیازمند یک رویکرد چندتخصصی است. تصمیم‌گیری درباره نوع و ترتیب درمان، بررسی عوارض جانبی و پایش نتایج، باید با مشارکت انکولوژیست‌ها، جراحان مغز، نورولوژیست‌ها، رادیولوژیست‌ها و پاتولوژیست‌ها انجام گیرد.

علاوه‌ بر این، نیاز به تدوین راهنماهای بالینی نوین بر پایه داده‌های جدید به‌شدت احساس می‌شود

جمع‌بندی

رادیوسرجری استریوتاکتیک، از یک روش محدود به ابزاری حیاتی و چندمنظوره در درمان متاستازهای مغزی تبدیل شده است. پیشرفت‌های فناورانه، گسترش معیارهای انتخاب بیمار، کاربرد پیش‌جراحی SRS و تلفیق با درمان‌های سیستمیک، همگی نویددهنده آینده‌ای روشن در درمان این بیماران هستند. با این حال، تحقق این چشم‌انداز مستلزم پژوهش‌های گسترده‌تر، همکاری تیمی و تدوین پروتکل‌های استاندارد نوین است.

نمودار بالینی: چارچوب تصمیم‌گیری برای درمان متاستازهای مغزی

در ادامه، فلوچارتی ارائه می‌شود که بر پایه تخصص‌های گوناگون، مسیر درمان بیماران مبتلا به متاستاز مغزی را مشخص می‌کند. این مسیر بر اساس وضعیت عملکردی بیمار، امید به زندگی، تعداد ضایعات و قابلیت جراحی طراحی شده است.

۱. ارزیابی اولیه بیمار

• اگر وضعیت عمومی و عملکردی بیمار ضعیف باشد ← مراقبت حمایتی توصیه می‌شود.

• اگر شرایط بالینی مناسب باشد ← درمان فعال آغاز می‌گردد.

۲. تقسیم بر اساس تعداد متاستاز

• Oligometastatic: ۱ تا ۴ ضایعه

• Polymetastatic: بیش از ۴ ضایعه

۳. درمان بیماری اولیگومتاستاتیک (۱–۴ متاستاز)

الف. ضایعات بزرگ و قابل‌دسترس (۱–۷ سانتی‌متر):

• نیاز فوری: جراحی ← سپس SRS یا FSRS

• در صورت نبود نیاز فوری: SRS نئوادجوانت ← سپس جراحی

ب. ضایعات کوچک:

بسته به نوع سرطان اولیه و وضعیت علامت‌دار بودن:

• ملانوما: درمان ایمنی (Dual ICI) + SRS در ضایعات علامت‌دار

• سرطان پستان HER2+ یا NSCLC با جهش EGFR/ALK/RET: درمان هدفمند ± SRS

• سایر موارد: SRS ± درمان سیستمیک

۴. درمان بیماری پلی‌متاستاتیک (بیش از ۴ متاستاز)

• اگر تعداد ضایعات ۵ تا ۱۰ یا CITV پایین باشد: SRS یا FSRS + درمان سیستمیک

• اگر تعداد ضایعات >۱۰ یا CITV بالا باشد:

• پرتودرمانی کامل مغز (HA-WBRT) + ممانتین

• یا در موارد خاص، SRS + درمان سیستمیک

کد رنگ‌های نمودار:

• سبز: پرتودرمانی پذیرفته‌شده

• زرد: پرتودرمانی در قالب کارآزمایی بالینی

• قرمز: جراحی پذیرفته‌شده

• بنفش: درمان سیستمیک پذیرفته‌شده

• نارنجی: ترکیب/ترتیب درمان سیستمیک در حال مطالعه

این نمودار نه‌تنها مسیر درمان را بر پایه آخرین شواهد علمی هدایت می‌کند، بلکه امکان شخصی‌سازی درمان بر اساس شرایط هر بیمار را نیز فراهم می‌سازد./ انتهای مطلب